Résumé de la conférence donnée le 10 novembre 2018 aux Cliniques universitaires Saint-Luc par le docteur Clio Ribbens. Contenu reproduit avec l’aimable autorisation du docteur Ribbens.
Article original : les-traitements-non-pharmacologiques-de-la-douleur-.pdf
Introduction
Les progrès réalisés ces dernières années dans les connaissances physiopathologiques de la polyarthrite rhumatoïde ont mené au développement de traitements biologiques qui ont révolutionné la prise en charge de cette maladie inflammatoire chronique.
Néanmoins, malgré un bon contrôle de l’inflammation liée à la maladie, certains patients continuent à se plaindre de douleurs chroniques.
Définition de la douleur
La douleur aiguë est un signal d’alarme permettant d’éviter une lésion tissulaire. Ainsi, les récepteurs à la température permettent de détecter une chaleur importante et d’éviter une brûlure.
Les nocicepteurs, récepteurs à la douleur, entraînent une immobilisation après une entorse et permettent d’éviter des lésions articulaires. La perception de la douleur par les récepteurs situés en périphérie est suivie d’une stimulation des voies de transmission de la douleur jusqu’à la moelle épinière, puis jusqu’au cerveau. Une voie inhibitrice descendante induit ensuite un arrêt du signal « douleur ».
À l’inverse de la douleur aiguë, la douleur chronique n’a plus la signification de « signal de danger ». Elle peut apparaître en raison d’une perturbation de la voie inhibitrice de la douleur, menant à un excès de nociception, c’est-à-dire de perception de la douleur.
Un dommage des tissus nerveux périphériques ou centraux peut également induire des douleurs chroniques dites neuropathiques. Celles-ci peuvent se manifester par des douleurs lancinantes, des brûlures ou des picotements.
Le cercle vicieux de la douleur chronique
La douleur chronique induit un cercle vicieux qui mène à son auto-perpétuation.
En effet, la douleur peut provoquer un état d’anxiété lié à son origine ou à son intensité, ainsi que des troubles de l’humeur et du sommeil. Il s’ensuit une accentuation de la tension musculaire et une diminution de la tolérance à l’effort.
Des comportements d’évitement et d’inactivité sont alors mis en place inconsciemment pour éviter la douleur. Cela s’accompagne d’un déconditionnement physique qui va accentuer la douleur, celle-ci renforçant à son tour les troubles de l’humeur et du sommeil.
Une prise en charge multidisciplinaire de la douleur est dès lors nécessaire afin d’agir sur les différents facteurs qui favorisent sa chronicisation :
- les troubles de l’humeur ;
- les troubles du sommeil ;
- les difficultés physiques ;
- le déconditionnement à l’effort.
Des traitements pour diminuer la douleur
Il existe de nombreuses classes de médicaments permettant de traiter la douleur.
À côté de ces traitements pharmacologiques, différentes approches thérapeutiques non médicamenteuses peuvent être proposées :
- la kinésithérapie ;
- l’activité physique ;
- le yoga ;
- le tai-chi ;
- l’hypnose ;
- la méditation de pleine conscience ;
- l’acupuncture ;
- le shiatsu ;
- la cohérence cardio-respiratoire.
Ces approches doivent être réalisées ou enseignées par des thérapeutes formés et certifiés.
Il est important de préciser qu’elles sont utilisées en association avec les traitements pharmacologiques immunomodulateurs de la polyarthrite rhumatoïde, comme le méthotrexate, le léflunomide ou les traitements biologiques. Elles ne les remplacent pas.
L’activité physique et la kinésithérapie
La douleur chronique altère le fonctionnement physique de l’organisme et induit de la fatigue. Tant la douleur que la fatigue peuvent être améliorées par l’activité physique.
Une activité physique régulière est importante pour stabiliser les articulations, qui constituent le site lésionnel de la polyarthrite rhumatoïde.
Une activité physique active peut être envisagée lorsque la maladie est stabilisée sur le plan inflammatoire. Il n’est évidemment pas question d’envisager de la course à pied lorsque l’on présente, par exemple, un épanchement du genou.
Pour rappel, la douleur inflammatoire caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde diminue lors de la mobilisation. L’activité physique n’augmente pas l’activité inflammatoire de la maladie et n’accentue pas les atteintes radiologiques.
Une activité physique régulière est souhaitable pour développer à la fois l’endurance musculaire et l’endurance cardio-respiratoire.
Développer l’endurance musculaire
L’endurance musculaire peut être développée par une activité physique de renforcement.
Il peut s’agir, par exemple, d’un renforcement musculaire analytique, dans lequel l’exercice se concentre sur un seul muscle. La brochure recommande trois séances par semaine, chacune comportant au minimum trois séries de dix contractions.
La force musculaire idéale est évaluée à 80 % de la force musculaire maximale, avec des temps de repos entre chaque contraction.
Développer l’endurance cardio-respiratoire
L’endurance cardio-respiratoire peut être développée par des activités comme :
- le vélo ;
- la marche ;
- la natation.
La brochure recommande trois séances hebdomadaires d’au moins 30 minutes, idéalement à une fréquence cardiaque située entre 60 et 80 % de la fréquence cardiaque maximale.
La formule proposée pour estimer celle-ci est :
Fréquence cardiaque maximale = 220 − âge
Pour les personnes sédentaires, l’activité devra être reprise progressivement. Idéalement, ces activités devraient commencer dans un centre de kinésithérapie. Un relais auprès d’un kinésithérapeute local ou un entraînement à domicile peuvent ensuite être envisagés.
L’activité physique contribue non seulement à diminuer la douleur et la fatigue, mais également à améliorer la qualité de vie. Elle participe notamment à la prévention ou à la réduction :
- des troubles du sommeil ;
- de la dépression ;
- de l’obésité ;
- de l’ostéoporose ;
- du risque cardiovasculaire.
De nombreuses études scientifiques ont montré que des programmes de revalidation kinésithérapique de haute intensité peuvent améliorer la condition physique, la fatigue, les capacités fonctionnelles et la douleur, sans augmenter l’activité de la maladie ni les dégâts radiologiques.
L’hypnose
L’hypnose correspond à un état de conscience modifié, qui ne correspond ni à l’état de veille ni à l’état de sommeil.
Il s’agit d’un mode de fonctionnement psychologique dans lequel une personne, grâce à l’intervention d’une autre personne appelée hypnothérapeute, parvient à absorber son attention tout en faisant abstraction de la réalité environnante et en restant en relation avec l’accompagnateur.
Chacun a déjà pu vivre une forme d’état hypnotique en étant plongé dans la lecture d’un roman passionnant, absorbé par un film ou captivé par le mouvement des vagues.
Des techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle ont montré que l’hypnose induit une diminution de l’activité de certains centres impliqués dans la perception de la douleur.
L’hypnose, ou hypnothérapie, peut être bénéfique dans le traitement de la douleur chronique, mais également du stress et des troubles du sommeil. Des effets bénéfiques ont été observés dans le cadre de nombreuses maladies chroniques.
Elle peut également être employée pour améliorer les performances de sportifs de haut niveau.
Enfin, l’hypnosédation est une technique utilisée par des anesthésistes afin de permettre la réalisation de certains actes chirurgicaux sans anesthésie générale.
La pleine conscience ou « mindfulness »
Cette technique a été développée par Jon Kabat-Zinn en 1979 pour aider les patients à faire face aux douleurs chroniques et au stress.
Il a développé la méthode de réduction du stress basée sur la pleine conscience, appelée « Mindfulness-Based Stress Reduction » ou MBSR. Celle-ci s’appuie sur une méditation inspirée de pratiques bouddhistes et sur les connaissances des neurosciences relatives à la physiologie du stress.
Cette technique a montré son efficacité sur le stress et la douleur, ainsi que dans différentes affections articulaires, cardiovasculaires, gastro-entérologiques ou dermatologiques.
La méditation de pleine conscience se compose d’un ensemble de techniques d’origine bouddhiste qui ont été codifiées et laïcisées afin de pouvoir être intégrées dans le monde de la santé et, plus largement, dans la société occidentale.
Elle se base notamment sur des techniques d’attention à la respiration. La méditation consiste à porter toute son attention sur ce qui se passe à chaque instant, tout en gardant une attitude d’ouverture et de disponibilité, sans jugement de valeur.
Il s’agit de vivre pleinement le moment présent, d’être « ici et maintenant », sans ruminer le passé ni projeter ses attentes dans le futur.
Cette technique se pratique dans un endroit calme et paisible. Il convient d’adopter une posture droite, les épaules ouvertes et le menton légèrement incliné vers le bas, en étant confortablement assis en tailleur ou sur une chaise, les pieds à plat sur le sol.
Il s’agit alors de focaliser son attention sur sa respiration, de s’arrêter et d’observer, puis de prendre conscience de son état physique et émotionnel sans rien attendre.
Quelle différence avec l’hypnose ?
La méditation de pleine conscience est différente de l’hypnose. Il n’y a pas de suggestion extérieure formulée par un hypnothérapeute.
La pratique méditative active vise à développer une pleine attention au moment présent. Elle demande de rester vigilant, éveillé et en alerte.
La pleine conscience et la polyarthrite rhumatoïde
Fogarty et ses collaborateurs ont publié en 2015 une étude sur la pratique de la pleine conscience chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde.
Les patients ont été répartis en deux groupes : le premier a suivi un enseignement de huit semaines basé sur la MBSR, tandis que le second ne l’a pas suivi.
Au terme des six mois de l’étude, le groupe entraîné à la pleine conscience présentait un score DAS-CRP plus bas. Ce score intègre différents paramètres cliniques, biologiques et fonctionnels afin d’évaluer l’activité de la polyarthrite rhumatoïde.
Ces patients avaient moins d’articulations douloureuses et évaluaient globalement leur maladie à des niveaux plus bas sur une échelle visuelle analogique que les patients du groupe de contrôle.
Il n’y avait toutefois pas de diminution du nombre d’articulations gonflées ni du niveau de CRP. La pleine conscience a donc eu un effet positif sur la perception de la douleur et sur la manière dont les patients percevaient leur polyarthrite rhumatoïde.
La cohérence cardio-respiratoire
La cohérence cardio-respiratoire est un état de la variabilité cardiaque induit par une respiration volontaire, ample et régulière, à un rythme de six respirations par minute.
La fréquence cardiaque est contrôlée par notre système nerveux autonome, véritable chef d’orchestre de l’équilibre physiologique de l’ensemble des organes vitaux de l’organisme.
Ce système nerveux autonome comporte deux branches :
- Le système nerveux sympathique correspond à la branche « action » et au mode de survie du système nerveux autonome. Il est responsable d’une augmentation de la fréquence cardiaque.
- Le système nerveux parasympathique correspond au mode « repos et réparation ». Il est responsable d’une diminution de la fréquence cardiaque.
L’activité du système nerveux autonome peut être étudiée en observant la variabilité de la fréquence cardiaque à l’aide d’un logiciel de biofeedback.
La durée entre deux battements cardiaques n’est jamais parfaitement identique. Par exemple, si le pouls est de 60 battements par minute, la durée séparant deux pulsations n’est pas systématiquement d’une seconde. Elle peut être de 0,940 seconde, puis de 1,020 seconde.
C’est cette variabilité de la fréquence cardiaque qui est mesurée par les logiciels de biofeedback. Elle diffère d’une personne à l’autre et reflète les performances du système nerveux autonome ainsi que les capacités d’adaptation de l’individu face aux changements.
Les facteurs qui influencent la variabilité cardiaque
Parmi les facteurs susceptibles de réduire la variabilité de la fréquence cardiaque figurent :
- l’âge ;
- le stress ;
- l’anxiété ;
- la dépression ;
- les émotions négatives ;
- le tabac ;
- l’alcool ;
- différentes maladies chroniques.
À l’inverse, certains facteurs peuvent contribuer à l’augmenter :
- une activité physique régulière ;
- les émotions agréables ;
- la relaxation ;
- la méditation ;
- la cohérence cardio-respiratoire.
La cohérence cardio-respiratoire est donc un moyen parmi d’autres d’augmenter la variabilité de la fréquence cardiaque.
Cette variabilité liée à la respiration est connue depuis Antonio Valsalva, médecin du XVIIIe siècle. Il avait observé que l’inspiration stimule le système nerveux sympathique, qui accélère le rythme cardiaque, tandis que l’expiration stimule le système nerveux parasympathique, qui le ralentit.
En 1983, le professeur Vaschillo, pneumologue et physiologiste russe, a montré qu’une respiration diaphragmatique à un rythme compris entre cinq et sept respirations par minute entraînait une nette augmentation de l’amplitude de la variabilité cardiaque.
La méthode « Cohérence cardiaque 365 »
Grâce à une respiration ample et régulière, la cohérence cardio-respiratoire permet d’augmenter l’amplitude de la variabilité cardiaque.
De nombreuses études ont montré des effets bénéfiques, notamment :
- une impression générale de calme et de sérénité ;
- une diminution de l’anxiété et du stress ;
- une amélioration du sommeil.
Le docteur David O’Hare a contribué à mettre cette technique à la disposition du grand public en proposant la méthode « Cohérence cardiaque 365 ».
Elle consiste à réaliser :
- trois séances par jour ;
- pendant cinq minutes ;
- à un rythme de six respirations par minute.